肝腹水治疗指南

在所有的肝腹水患者中，约有85%为肝硬化所致。肝腹水是肝硬化三大主要并发症中最常见的一种。大约有50%的代偿期肝硬化患者10年之内会发生肝腹水,而肝腹水的发生是肝脏疾病进程中一个重要的里程碑，因为有肝腹水者病死率明显升高。通过腹腔穿刺对肝腹水液进行分析检查是诊断肝腹水病因的最快速、最有效的方法。 SAAG[血清肝腹水白蛋白梯度（g/dl）]＝血清白蛋白（g/dl）－肝腹水白蛋白（g/dl），是鉴别门脉高压性肝腹水与非门脉高压性肝腹水的最有效的化验检查，其准确率高达97%。SAAG大于或等于1.1g/dl，则为门脉高压性肝腹水; 反之，为非门脉高压性肝腹水。如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致肝腹水的原因，其SAAG仍大于或等于1.1g/dl。

对怀疑有肝腹水感染的患者，需行肝腹水培养、肝腹水革兰染色等相关检查。行肝腹水培养时应在患者床旁抽取肝腹水液，立即注入血培养瓶进行培养，这样可以大大提高肝腹水培养的阳性率。

美国肝病学会关于肝硬化肝腹水的治疗指南的主要内容: 腹腔穿刺的指征:

1. 有临床明显的新出现肝腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取肝腹水液。
2. 因为出血的可能性很小，所以不推荐在腹穿之前预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板。
3. 初步的肝腹水实验室检查应包括肝腹水细胞计数和分类、肝腹水总蛋白和SAAG。
4. 如果怀疑肝腹水有感染，应在床旁用血培养瓶进行肝腹水培养。
5. 为证实所怀疑的可能疾病，可进行其他检查。

肝腹水的治疗

有效的治疗依赖于针对肝腹水病因的治疗。酒精引起的肝损伤是所有导致门脉高压的肝疾病中最易逆转的。对这类患者最重要的治疗是戒酒。戒酒后几个月就可以看到酒精性肝病的明显改善，在有肝腹水的患者，肝腹水可以明显消退或对药物反应更敏感。非酒精性肝病不易逆转。当有肝腹水出现时，这类患者最好列入等待肝移植的名单中，而不是仅依靠药物治疗。 对肝硬化肝腹水的治疗主要包括限制钠盐摄入[不超过88 mmol/天 （2000 mg/天）]和口服利尿剂。肝硬化肝腹水的治疗，除非出现严重的低纳血症，不必限制水的入量。在肝硬化患者中，慢性低钠血症很常见，但患者很少因此而死亡。而过快纠正低钠血症会导致出现更严重的并发症，因此，只有当血钠<120～125mmol/L时，才需要补充高张钠。口服利尿剂一般选用螺内酯和呋噻米同时服用，初始剂量为口服螺内酯100mg和呋噻米40mg，每日早晨顿服。每3～5天可同时调整两种利尿药的剂量（保持螺内酯和呋噻米100mg：40mg的比例），最大剂量为螺内酯400mg/天，呋噻米160mg/天。单次大量放肝腹水，随后给予限钠和利尿剂治疗是缓解张力性肝腹水的最好方法。单次放肝腹水5L是安全的，并不需要在放肝腹水后补充胶体液。如放肝腹水量大于5L，在放肝腹水后应输注白蛋白（每放肝腹水1L，补白蛋白8g）。如患者对利尿剂敏感，应在一次放肝腹水后继用利尿剂和限钠。多次反复放肝腹水不作为一线治疗。当病人出现严重低钾血症，可以暂时停用 呋噻米。对于大量肝腹水的病人不要求限制尿量，但在治疗后期比较理想的利尿剂剂量是体重每天减少0.5公斤。

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