抗乙肝病毒的免疫辩证和“三结合”治疗方案

一、慢性乙型肝炎抗病毒治疗的近况

1、抗病毒的疗效不能令人满意

慢性乙型肝炎CHB是我国的常见病、多发病,国内外学者正在探索其治疗方法,总的治疗原则是抗病毒、调节免疫功能、护肝、抗肝纤维化,防止癌变等,但抗病毒治疗是攻克本病的关键,这己形成共识.目前国内外公认的抗HBV药物是干扰素一@和拉米呋啶.干扰素的抗病毒机理包括免疫调节和直接抗病毒作用,而拉米呋啶则为抑制逆转录酶的活性,两者的治疗适应症均为SALT升高的HBsAg、HBeAg、HBVDNA阳性病人.干扰素的常规应用为300万一500万单位,一周三次,6个月为一疗程,HBVDNA及HBeAg阴转、SALT复常者仅为30%左右,尚有副作用较多的缺点.拉米呋啶为核苷类似物,国内临床应用己4年,能使血清HBVDNA迅速降低,有效率达90%,但停药后HBVDNA又重新复制,反跳率达80%,且对HBeAg阴转率很低,在用药6个月以上病例,容易出现P基因区YMDD变异.拉米呋啶的作用机制是其代谢产物核苷酸与DNA聚合酶活性位点结合,阻断由mRNA逆转录为DNA的第一条链及由第一条链合成的第二条链,从而抑制病毒复制.但由于其对病毒复制的原始模板共价闭合环状DNA－－cccDNA并无影响,且对mRNA转译为各种病毒蛋白包括HBeAg也无作用,因此,决定了该药不能彻底清除HBV.最近,国外又报道新的嘌呤类核苷类似物－－阿地福韦双酯,己在临床试验,对拉米呋啶治疗出现YMDD变异而耐药的病人有效,推荐剂量为10mg/d,但剂量>30mg/d时可引起肾毒性.由于干扰素及拉米呋啶对SALT正常的CHB患者即无症状HBV携带者的临床疗效更差,己有学者将此类型病人列为不适合治疗对象,这使众多的CHB病人感到失望.但是否HBV携带者必须等待发展至肝细胞的免疫损害、SALT升高时才进行治疗呢？这是当前肝病研究者不能回避的问题.

目前公认的抗病毒药物之所以被限定使用于慢性乙肝转氨酶升高病例(免疫清除期),究其原因并非完全归于感染病毒类型的不同(HBV基因型)或出现病毒的变异,而在很大程度上与患者处于免疫应答的不同状态(完全免疫耐受或部分免疫耐受)有关,从而导致抗病毒药物不能发挥作用,假如我们能够深入研究慢性乙肝患者不同阶段的免疫应答状态,并预先进行免疫调节治疗,恢复或启动免疫应答机制,同时联合抗病毒药物的应用,可能会提高临床治疗效果,这也是值得我们当前应该积极探索的问题.

2、慢性乙型肝炎与免疫耐受状态

慢性乙肝患者免疫应答状态的研究,目前更应重视免疫耐受机制的探讨.CHB免疫耐受的概念是指宿主对HBV抗原不产生特异性免疫应答,使免疫系统与乙肝病毒“和平共处”.免疫耐受形成的机制十分复杂,涉及免疫应答诸多环节,其中CD4与树突状细胞和Th细胞免疫识别和应答功能低下或缺陷密切相关.

二、免疫疗法在慢性乙肝抗HBV治疗中的地位和应用

1、慢性乙肝的免疫病理特点

　 2000年6月在日本召开的亚太国际肝病学术会议上己形成共识,把慢性乙肝免疫病理分为三个连续阶段,即免疫耐受期、免疫清除期和病毒残留期.SALT正常而HBVDNA高水平复制者可视为处于免疫耐受期,而SALT明显升高或反复波动,HBV中度复制可视为宿主免疫系统己识别并开始攻击肝靶细胞,藉以清除HBV而在一定程度可导致肝细胞损伤,即免疫清除期.病毒残留期则为未被清除HBV整合形成潜在感染,正常SALT,低水平病毒复制.目前己有充分实验资料及临床证据提示,CHB患者存在不同程度的免疫耐受,其具体表现为DC和T细胞的功能不足.我单位最近应用流式细胞仪检测CHB患者外周血的DC功能,证明DC的CD11c、HLA一DR、CD80、CD86均较正常人明显降低.对我中心自己构建饲养繁殖的HBsAg转基因小鼠进行免疫学检测,也证明该鼠也存在HBsAg特异性免疫耐受性.

2、恢复或启动免疫应答的免疫疗法及其定位

CHB的免疫病理特点及免疫应答分期,提示患者在不同程度的免疫耐受状态.因此,恢复或启动免疫应答功能可能是抗HBV治疗获得成效的重要前题,而恢复细胞免疫功能则要依赖免疫疗法.免疫疗法系指通过特异性和非特异性免疫治疗,使患者上调或恢复特异性DC和T细胞功能,对HBV抗原产生细胞免疫应答,从而为配合抗病毒药物抑制或清除HBV创造条件.免疫疗法是以促进和活化体内DC及T细胞为始动,上调恢复细胞免疫应答为过渡,清除肝内HBV为目的.笔者认为,单一的免疫疗法由于调节、恢复细胞免疫功能只能达到一定的限度,仅依靠特异性CTL反应,很难完全彻底清除肝内HBV,因此对免疫疗法不能定位和要求过高,应该把它放在适当的位置,若单独应用免疫疗法或抗病毒药,两者均难以达到清除HBV,因此目前多数学者提倡两者联合用药.

3、抗病毒治疗的免疫辩证和“三结合”治疗方案

目前,国内在抗HBV治疗上存在一些误区及“三滞后”状态,首先是理论滞后,在临床治疗方案中未能及时引用先进的理论性指导,缺乏免疫辩证观点,对机体免疫应答状态缺乏了解,导致盲目用药;其次是治疗方法滞后,多数采用单一或依赖药物抗病毒治疗或采取轮换药物战术,同样也出现盲目性;第三是检测手段滞后,病毒复制指标采用定性方法,经过一段时间治疗后,由于尚未出现标志物转阴,往往使医患失去信心和耐心.针对现状,笔者提出三种相应的措施,即采用免疫辩证方法指导临床治疗,按患者免疫应答状态将CHB分为三个不同阶段,亦即免疫耐受期、免疫清除期、病毒残留期,据此拟订而制定相应不同的治疗方案;采用针对性的联合用药方案,废弃单用抗病毒药的轮换战术,病毒复制指标采用定量分析,如HBVDNA采用荧光PCR方法,HBeAg和HBsAg应用免疫分析定量法（雅培试剂）.以上改进措施落实在以下的CHB抗病毒“三结合”方案上.

抗HBV治疗“三结合”方案是指免疫疗法与抗病毒药物相结合;特异性免疫治疗与非特异性免疫治疗相结合;增强DC和T细胞功能的药物相结合.“三结合”治疗方案是根据急性乙型肝炎免疫应答过程、步骤和HBV被清除的各个环节而提出来的,其主要内容是积极调动内因,促进和活化DC和T细胞功能,通过调节和恢复机体细胞免疫功能,并发挥以非细胞溶解为主的清除HBV机制,配合使用仰制HBV复制的药物如干扰素和拉呋啶,达到完全清除肝内HBV.本方案的免疫疗法应包括特异性免疫治疗和非特异性免疫治疗,而特异性免疫治疗系指能产生特异性细胞免疫应答的治疗性乙肝疫苗,非特异性免疫治疗包括多组分胸腺肽和其它免疫调节剂以及与免疫调节有关的中草药,如黄芪注射液和当归注射液.特异性免疫治疗以促进DC功能为主,非特异性免疫治疗以促进T细胞功能为主.“三结合”治疗方案是以发挥免疫疗法和抗病毒药物疗法各自的优点,体现抗病毒治疗的多途径、多位点、主动和被动、抑制加清除等综合因素,以清除肝内HBV为总目的,达到临床治疗上的高效和低复发.

4、关于治疗性疫苗

特异性免疫治疗主要指治疗性乙肝疫苗,包括HBVDNA疫苗、多肽疫苗、HBsAg复合物疫苗和HBsAg蛋白疫苗,目前国内外均处于研制阶段.其中以HBsAg蛋白疫苗较有实用价值.实验证明小剂量HBsAg疫苗510微克可诱导体液免疫应答,产生保护性表面抗体,可用于预防乙型肝炎,而较大剂量HBsAg疫苗40-----60微克可诱导细胞免疫应答而有利机体清除HBV.在实验室可通过T细胞增殖试验、T细胞诱生ThI类细胞因子试验、特异性CTL试验和Ig2a型抗HBsAd测定等证实加以确证.日本的Akdar和法国的PoI均进行大量的实验和临床研究,最近美国和澳大利亚分别批准以MF59为佐剂的乙肝疫苗与拉米呋啶联合治疗CHB.关于HBsAg治疗性乙肝疫苗,我们己对其进行临床前研究,并己取得国家药监部门批准,进入临床试验,治疗性乙肝疫苗与抗病毒药联合应用,在CHB抗病毒治疗上有新的进展.

5、免疫疗法与抗病毒药物联合应用的顺序

免疫疗法与抗病毒药物联合应用是同时进行或是在顺序上有所先后？笔者认为,对CHB免疫清除期、SALT明显升高的病例,两者同时联合应用,而对免疫耐受期病例,有学者认为可先用抗病毒药物4----6个月,以降低外用血HBVDNA水平,解除病毒血症对免疫系统的抑制,然后再进行免疫疗法,可避免或减少拉米呋啶耐药株的形成.笔者主张应先进行免疫疗法3-----6个月,当患者细胞免疫功能恢复到正常应答状态后,再进行抗病毒药物治疗,不仅使后者更好发挥抗病毒效果,而且可减少停药后HBVDNA反跳.

6、免疫疗法的个体化问题

根据SALT高低及HBV DNA水平可以初步判断患者的细胞免疫应答状态，据此采取抗HBV治疗方案，这就是免疫辩证治疗的原则。近年来已有报导在体外应用特异性刺激物（HBsAg）和非特异性刺激物（PHA、ConA、IL—12等）检测CHB患者PBMC诱生IFN—、ILN—Y、IL2水平或T细胞增殖情况，可反映CHB患者细胞免疫应答状态，此项试验既可作为筛选抗HBV治疗的适应症，也可作为判断疗效的依据，其实际用途有待临床实践考核.